介護休業申請書：フリーテンプレートダウンロード

要介護状態にある家族を介護するために、休業を会社に申請する2種類の用紙を掲載しています。
項目は休業期間・続柄・同居と扶養の状況・理由などになります。
Excelで作成していますので、会社の規定に合わせて簡単に追加・修正できます。
関連するテンプレート「休暇願い」を掲載しています、参照してください。

申請日　平成年月日
介護休業申請書
殿
下記の通り介護休業を申請いたしますのでよろしくお願いいたします。
所属部　課
氏名　印
休業期間　から まで（日間）
休業に係わる家族の状況　氏名
本人との続柄
同居、扶養の状況　同居（している・していない）　扶養（している・していない）
介護を必要とする理由
備考
認証日

1枚に2面あります。

介護休業申請書
殿
申請日：平成　年月日
所属：　部　課
氏名：
下記の通り介護休業を申請いたします。
休暇に係わる家族の状況　氏名
本人との続柄
同居、扶養の状況　している　していない
介護を必要とする理由
休暇期間 から まで（日間）
備考